Formulir Pendaftaran Peserta LOMBA MADING Pekan Ilmiah Pertanian 2016

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

LOMBA MADING PEKAN ILMIAH PERTANIAN 2016

Sub Tema yang Dipilih           :

Judul Karya                             :

Nama Lengkap                        :

Jenis Kelamin                          :

Umur                                       :

Tempat dan Tanggal Lahir      :

Asal SMA/MA sederajat        :

Kelas/Jurusan                          :

Rekan se-Kelompok                : 1.

                                                  2.

No. Telp Sekolah                    :                                   :

Alamat Rumah                        :

No. Telp/HP                            :

Email                                       :

Facebook/twitter                     :

Guru pembimbing

a.       Nama                           :

b.      NIP                             :

c.       No. Telp/HP               

 

....................., .................

(Nama Pencipta)

Menyetujui, Guru Pembimbing (                                     ) NIP.

Mengetahui, Kepala Sekolah SMA/MA sederajat (                                   ) NIP.

LEMBAR PERNYATAAN ORISINILITAS KARYA

Judul Karya                 :

Pencipta                      :

Institusi                                   :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa memang benar karya dengan judul yang tersebut di atas merupakan karya orisinil dan belum pernah dipublikasikan atau dilombakan di luar kegiatan “LOMBA MADING PEKAN ILMIAH PERTANIAN 2016”.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila terbukti terdapat pelanggaran di dalamnya, maka siap didiskualifikasi dari kompetisi ini sebagai bentuk tanggung jawab saya.

.........................,.......................

Menyetujui, Guru Pembimbing (                                     ) NIP.

Peserta (                                   ) NIS.

Mengetahui,

Kepala Sekolah SMA/MA sederajat

(                         )

NIP.